Screening för TB och latent TB – Glöm inte cancerpatienter

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) fanns det 2015 cirka 10,4 miljoner människor infekterade med tuberkulos i världen, varav 1,8 miljoner dog. För närvarande är världens och Vietnams tbc-börda fortfarande ett folkhälsoproblem.

Kliniskt kan patienter infekterade med TB-bakterier delas in i två huvudgrupper: latent och aktiv (eller avancerad) TB.

Enligt definitionen av WHO är latent TB ett tillstånd av ihållande immunsvar mot  Mycobacterium tuberculosis -antigener  utan kliniska manifestationer av aktiv TB. Det finns för närvarande inget direkt test för denna latenta TB-infektion. Även om den är asymtomatisk har den potential att bli aktiv och orsaka överföring i samhället. Därför krävs diagnostiska och terapeutiska åtgärder för att förhindra latent TB från att förvandlas till aktiv TB.

Enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bör människor screenas för tuberkulos som:

• Personer med en historia av exponering för patienter med aktiv TB.
• Människor i länder med hög prevalens av tuberkulos (inklusive Vietnam).
• Människor som bor och arbetar på äldreboenden...

Inte alla patienter med latent TB kommer att utvecklas till aktiv TB, men vissa individer med hög risk att utveckla mer aktiv TB bör screenas och behandlas för TB enligt WHO:s rekommendationer.-system, särskilt i:

• HIV-patient.
• Personer i kontakt med patienter med aktiv lungtuberkulos.
• Patienten är indicerad för behandling med anti-TNF-α.
• Hemodialyspatient.
• Patienten förbereder sig för en organtransplantation eller en benmärgstransplantation.
• Patienten har pneumokocksjukdom.

Enligt UK Institute for Health and Clinical Trials (NICE) löper patienter med hematologiska maligniteter, som genomgår kemoterapi eller efter gastrectomy av någon orsak, ökad risk för tuberkulos.

Många studier har visat att patienter med TB-infektion har en ökad risk för lungcancer, vars mekanism är okänd men kan vara relaterad till den kroniska inflammation som orsakas av TB-infektion. Flera andra studier har föreslagit att tuberkulosinfektion fördröjer cancerläkemedelsbehandling hos patienter under cancerbehandling om tuberkulos är långt framskridet.

En färsk metaanalys av Claudia C. Dobler et al., publicerad i augusti 2017 av tidskriften European Respiratory Society, baserad på en analys av 13 studier med mer än 900 000 patienter, visade en ökad förekomst av sjukdomen. tuberculosis ( IRR) hos cancerpatienter ökade 2,6 gånger jämfört med patienter utan cancer. Denna frekvens är ännu mer ökad hos blodcancerpatienter och särskilt hos barn, den ökar upp till 17 gånger , även från denna studie, betonade författarna TB-screeningen hos cancerpatienter.

Screening för latent TB kan använda Mantoux-testet eller interferon gamma-testet (IGRA). I låginkomstländer, utvecklingsländer, kan Mantoux-testet användas för att screena utan att nödvändigtvis kräva IGRA-testning.

Patienter bör tillfrågas och undersökas med avseende på symtom på TB innan screening för latent TB. Röntgen thorax vid misstanke om aktiv TB. Patienter med kliniska symtom och abnormiteter på lungröntgen kräver ytterligare utforskande tester för att diagnostisera avancerad TB.

Röntgen thorax vid misstanke om aktiv TB

Behandlingsregimer för latent TB:

• Isoniazid 6 månader;
• Isoniazid 9 månader;
• Rifapentin plus Isoniazid varje vecka i 3 månader.
• Isoniazid plus rifampicin 3-4 månader.
• Rifampicin 3-4 månader.

Försökspersoner som ska screenas för latent TB

Som rekommenderat av WHO och CDC bör följande personer ha ett screeningtest eller screening för latent TB:

• Människor med hiv/aids .
• Personer i kontakt med patienter med lungtuberkulos .
• Patienten är på väg att få anti-TNF-α-behandling.
• Hemodialyspatient.
• Patienter som förbereder sig för organ- eller märgtransplantation: bör screenas inom 30 dagar före transplantation.
• Lungsjukdom.
• Människor i endemiska områden har hög TB-prevalens, inklusive Vietnam.

Vad är skillnaden mellan latent och aktiv TB?

Screening och behandling för latent TB

Obs:  Patienter som screenas för aktiv TB eller annan sjukdom, om ingen diagnos av aktiv TB, fortfarande behandlas för latent TB.

Kliniska symtom som tyder på tuberkulos inkluderar:

Att hosta upp blod är ett tecken på lungtuberkulos

• Hosta, hosta upp blod;
• Feber;
• Nattsvettningar;
• Oförklarlig viktminskning;
• Bröstsmärta;
• Andnöd;
• Trött.

Mantoux reaktion

Resultaten avläses på 48 till 72 timmar. Mät papillernas diameter horisontellt på underarmen (vinkelrätt mot underarmens längdaxel), i mm.

Resultat

Tabell 1: Mantoux-reaktionsresultat

• Falskt positivt:  Atypisk TB-infektion, tidigare BCG-vaccination, fel testteknik, felaktig framställning av resultat, tuberkulinreagens av dålig kvalitet.
• Falskt negativ:  Minskad hudreaktion på grund av immunbrist, nyligen genomförd tuberkulosinfektion (mindre än 8 veckor), lång historia av tidigare tuberkulosinfektion, barn under 6 månader, nyligen vaccinerad med levande vaccin, tuberkulosprogression är för allvarlig, nuvarande infektion vissa virussjukdomar ( mässling, vattkoppor), felaktig teknik, felbedömda resultat.
• Booster-fenomen  (Booster-fenomen med maximal respons när man gör det andra Mantoux-testet 1-5 veckor till 2 år efter det första testet):  Vissa patienter kan få en negativ Mantoux-reaktion eftersom det gjordes med många års mellanrum. Efter infektion med  Mycobacterium tuberculosis kan dessa individer kan ha ett efterföljande positivt Mantoux-test eftersom det initiala Mantoux-testet provocerade ett svar på testet. Det är Booster-fenomenet (som är en latent tuberkulosinfektion) som ibland kan misstolkas som en negativ till positiv hudreaktionsreversering (nylig tuberkulosinfektion).
• Mantoux positiv förändring  (andra gången från 8 veckor efter senaste kontakt med en person med aktiv TB): En  förändring i Mantoux-svar inom två år: vändning från negativ till negativ positiv, eller ökad reaktionsdiameter >10 mm.

Interferon gamma-frisättning (IGRA) test

Begrepp

IGRA är ett helblodstest som mäter frisättningen av interferon gamma från vita blodkroppar när en patients blod blandas med antigener extraherade från tuberkulosbakterier (ESAT-6, CFP-10; TB 7.7). 

Det finns för närvarande två typer av IGRA-tester:  QuantiFERON®-TB Gold In-Tube-test (QFT-GIT) och T-SPOT®. TB-  test (T-Spot).

IGRA är ett helblodstest

Fördel

Resultaten är tillgängliga inom 24 timmar. Inga falska positiva resultat efter BCG-injektion eller atypisk tuberkulosinfektion. Inget Booster-fenomen.

Defekt

Blodprover efter provtagning bör testas inom 8 timmar. Det finns inte tillräckligt med information om detta test hos barn under 5 år, personer som nyligen exponerats för TB, personer med nedsatt immunförsvar och personer som har upprepat detta test.

Resultat

• QFT – GIT mäter IFN – gammakoncentration, ger resultat: negativt, positivt, ej fastställt.
• T-punkt mäter antalet aktiverade T-lymfocyter som frisätter IFN-gamma, vilket ger negativa, positiva, ospecificerade och misstänkta.
• IGRA-resultat kan påverkas efter vaccination med levande vacciner, så för att undvika falska testresultat kan testning göras på dagen för levande vaccination eller 4 till 6 veckor senare, för smittkoppsvaccin måste göras. Testa minst efter 1 månad.

Tabell 2. Jämförelse av diagnostiska metoder för latent TB-infektion

Val av test för att screena för latent TB-infektion

• För de som har kontakt med en aktiv TB-patient: IGRA eller Mantoux.
• Immunsupprimerade patienter (HIV, långtidsbehandling med hög dos kortikosteroider, TNF-blockerande behandling): Mantoux eller IGRA.
• Personer som har fått BCG: IGRA.
• Personer med yrkesmässig exponering för tuberkulos: IGRA.
• Barn under 5 år: Mantoux.
• Samtidig administrering av både Mantoux och IGRA rekommenderas inte rutinmässigt men kan vara fördelaktigt i vissa högriskpopulationer för TB där ett förstagångs-TB-test är negativt eller inte tolkar resultat.